ANKIETA DOTYCZĄCA SPOSOBU OGRZEWANIA BUDYNKU I ŹRÓDŁA CIEPŁA
na potrzeby PROGRAMU OGRANICZANIA NISKIEJ EMISJI

A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA	
Program Ograniczania Niskiej Emisji polega m.in. na wymianie w domach mieszkańców starych i nieefektywnych pieców węglowych na ekologiczne kotły o wysokiej sprawności. Gmina Bystra-Sidzina mając na uwadze stan powietrza, jakość życia mieszkańców, ich potrzeby i plany w zakresie modernizacji ogrzewania będzie się starać           o pozyskanie na ww. cel dofinansowania ze środków pozabudżetowych. Warunkiem wdrożenia programu jest odpowiednie zainteresowanie mieszkańców, dlatego ważne jest wypełnienie przez Państwa powyższej ankiety, która ma charakter informacyjny i nie stanowi żadnej formy zobowiązania. Wypełnienie ankiety jest dobrowolne, natomiast jest ona cennym źródłem informacji niezbędnych do uzyskania przez Gminę dofinansowania. 	
A.1. DANE ADRESOWE OBIEKTU	
	Imię i nazwisko:      ………………………………………………………......................................................................................
Adres:                        ……………………………………………………….....................................................................................

B. DANE OBIEKTU – STAN ISTNIEJĄCY	
B.1. TYP OBIEKTU	
	  jednorodzinny          budynek wielorodzinny          budynek inny  ............................................................             	
B.2. DANE OBIEKTU	
	Ogrzewana powierzchnia budynku:           
             ………....................…. m2	Liczba mieszkańców:
………....................….	Wiek budynku:
………....................…. lat	
B.3. STOSOWANE PALIWO DO OGRZEWANIA BUDYNKU	
	 węgiel (  ekogroszek,  miał ),                         olej opałowy              gaz płynny                
 energia elektryczna                biomasa (m.in. drewno, pelety)                inne  ............................................
*w przypadku stosowania więcej niż jednego paliwa należy je zaznaczyć	
B.4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ŹRÓDŁA CIEPŁA (KOTŁA)	
	Rok produkcji: ...............     Moc: ................KW
Ilość zużywanego paliwa na rok .......................	Czy kocioł służy do przygotowania ciepłej wody:
 tak              nie	Stan techniczny kotła:
 dobry         zły	
B.5. INNE UŻYTKOWANE ŹRÓDŁA  CIEPŁA (ogrzewanie budynku, przygotowanie ciepłej wody)	
	 piec kuchenny              kominek                przepływowy ogrzewacz wody              bojler elektryczny          
 pompa ciepła                kolektory słoneczne               inne ....................................................................	

C. DANE OBIEKTU – STAN PLANOWANY	
C.1. DEKLARACJA	
	Czy planują Państwo przeprowadzenie modernizacji  polegającej na zmianie systemu grzewczego?
 tak              nie
Czy podczas wykonywania ww. prac chcieliby Państwo skorzystać z pomocy udzielonej w ramach Programu Ograniczania Niskiej Emisji realizowanego przez Gminę Bystra-Sidzina?
 tak              nie	
C.2. PLANOWANY TERMIN PRZEPROWADZENIA MODERNIZACJI	
	
 2014              2015               2016              później             
	
C.3. PLANOWANY SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU	
	 węgiel - ekogroszek,               olej opałowy                   gaz  płynny              
 energia elektryczna                biomasa (m.in. drewno, pelety)                inne  ............................................	

OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ANKIETĘ	

1.	Ja, niżej podpisany, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Bystra-Sidzina.
2.	Dane osobowe gromadzone są wyłącznie w celu opracowania Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Bystra-Sidzina. 
3.	Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania. 

..........................................................................                               ......................................................................
     (miejscowość i data)                                                                                                                (czytelny podpis)

DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY

W razie wątpliwości lub pytań związanych z wypełnieniem ankiety prosimy kontaktować się z Urzędem Gminy Bystra-Sidzina pokój nr 2, bądź pod nr tel. 18 2681220 wew. 131.