A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji (dzień – miesiąc – rok) Rok Rok20232024202520262027 Miesiąc Miesiącstyczeńlutymarzeckwiecieńmajczerwieclipiecsierpieńwrzesieńpaździerniklistopadgrudzień Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Składający: osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię* / pełna nazwa** Numer PESEL* Identyfikator REGON Numer NIP Symbol PKD Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Sołectwo Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta 1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje: (liczba i rodzaj pojemników) Wyliczenie miesięcznej opłaty: (liczba mieszkańców) X (stawka opłaty) = (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) zł Wysokość opłaty kwartalnej3 za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (stawkę miesięczną pomnożyć przez 3) zł 2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są: (liczba i rodzaj pojemników) Wyliczenie miesięcznej opłaty: (miesięczna liczba pojemników) X (stawka opłaty) = (iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty) zł Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi zł Wysokość opłaty kwartalnej3 za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi (stawkę miesięczną pomnożyć przez 3) zł D. dane potrzebne do celów sprawozdawczych (właściwe zaznaczyć) 1. Na nieruchomości znajduje się kompostownik: tak nie 2. Na nieruchomości znajduje się szambo: tak nie E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Przez podpisanie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi. (miejscowość i data)
